Urineweginfectie formulier Urineweginfectie Denkt u dat u een blaasontsteking heeft? Dan kunt u op de praktijk uw urine laten controleren. Vult u het volgende formulier zo volledig mogelijk in aub. Persoonlijke gegevens Zet uw naam en geboortedatum ook op het urinepotje AUBVoornaam(Vereist) Achternaam(Vereist) Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Geslacht(Vereist) Man Vrouw Non-binair / Zeg ik liever niet Telefoonnummer(Vereist)E-mailadres(Vereist) Urine Datum van opvangen urine(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Tijdstip van opvangen urine(Vereist) Indien urine niet meteen na opvangen naar de praktijk gebracht wordt, dan wel eerst bewaren in de koelkast!! Toestemming onderzoek laboratorium(Vereist)Geeft u, indien nodig, toestemming voor verder onderzoek in het laboratorium? (De kosten hiervan gaan af van uw eigen risico van uw zorgverzekering!) NB: hiervoor is minimaal 10ml urine nodig. Ja Nee Omschrijving klachtenKlachten(Vereist)(svp aankruisen wat van toepassing is) Vaak plassen Kleine beetjes plassen (druppels) Pijn bij plassen Branderig gevoel bij plassen Bloed in de urine Sterke geur van de urine Pijn in de onderbuik Flankpijn (zijkant lichaam) Pijn in de onderrug Ik herken de klachten van een eerder doorgemaakte blaasontsteking Andere klachten Andere klachtenIndien klachten anders dan in bovenstaande lijst; Welke klachten heeft u?Koorts?(Vereist)Lichaamstemperatuur vanaf 37.5°C gemeten met een thermometer! Ja Nee Bij koorts JA:(Vereist)Welke temperatuur heeft u gemeten? Voor mannen: Komt er pus of ander vocht uit uw penis? Ja Nee Voor vrouwen: Heeft u vaginale klachten? Ja Nee Voor vrouwen: Bent u op dit moment aan het menstrueren? Ja Nee Voor vrouwen: Bent u (mogelijk) zwanger? Ja Nee Bij zwanger JA:(Vereist)Hoeveel weken bent u zwanger? Voor vrouwen: Geeft u borstvoeding? Ja Nee Medische gegevensDiabetes Mellitus(Vereist)Heeft u Diabetes Mellitus (suikerziekte)? Ja Nee Heeft u een blaas-, nierziekte of andere urologische voorgeschiedenis?(Vereist) Ja Nee Heeft u in de afgelopen 7 dagen chemotherapie ondergaan?(Vereist) Ja Nee Heeft u een katheter?(Vereist) Ja Nee Heeft u een verhoogd risico op een SOA(Vereist)Door bijv. gemeenschap zonder condoom / een nieuwe partner of wisselende seksuele contacten. Ja Nee Bent u overgevoelig / allergisch voor antibiotica?(Vereist) Ja Nee Indien overgevoelig / allergisch voor antibioticaVoor welke antibiotica? Nitrofurantoïne (Furabid) Fosfomycine (Monuril) Trimethoprim Ciprofloxacine (Ciproxin) Amoxicilline/Clavulaanzuur (Augmentin) Anders Andere antibiotica dan bovenstaand genoemd(Vereist)Indien overgevoelig / allergisch voor antibiotica(Vereist)Welke reactie heeft u daarop gehad? ------- EINDE VRAGENLIJST ------- Brengt u zo spoedig mogelijk het potje met de urine naar de praktijk voor controle. Zet ook uw naam en geboortedatum op het potje aub! Denkt u er aan: Indien urine niet meteen na opvangen naar de praktijk gebracht wordt, dan wel eerst bewaren in de koelkast!! U bent aan het einde gekomen van dit formulier en kunt deze nu verzenden.RecaptchaNameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.