SOA vragenlijst SOA test Is er een risico dat u een SOA heeft, of wilt u preventief een SOA onderzoek? Vult u dan onderstaande vragenlijst in. In veel gevallen kunt u bij de praktijk een kweeksetje afhalen en zelf het onderzoek thuis afnemen.Op basis van de antwoorden die u geeft kan de huisarts bepalen welke onderzoeken er nodig zijn. Vult u daarom de vragen zo volledig en eerlijk mogelijk in! Uiteraard gaan wij discreet met uw gegevens om! Persoonlijke gegevens Voornaam(Vereist) Achternaam(Vereist) Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Geslacht(Vereist) Man Vrouw Non-binair / Zeg ik liever niet Telefoonnummer(Vereist)E-mailadres(Vereist) VRAGENLIJST1. Wat is de reden dat u een SOA test wil doen?(Vereist)svp aankruisen wat van toepassing is, meerdere antwoorden mogelijk. Ik heb klachten die kunnen passen bij een SOA. (Deze kunt u bij de volgende vraag invullen) Ik heb geen klachten maar ik wil mij preventief op SOA’s laten testen Ik ben gewaarschuwd door een sekspartner met een positieve SOA test Ik heb seks gehad met een sekswerker (persoon die tegen betaling seksuele handelingen verricht) Ik ben sekswerker Anders; vul hieronder in Andere reden(en) dan bovenstaand beschreven 2. Heeft u op dit moment een van onderstaande klachten?(Vereist)svp aankruisen wat van toepassing is, meerdere antwoorden mogelijk. Nee, ik heb geen klachten Pijn of branderig gevoel tijdens het plassen Pijn tijdens seksueel contact Bloedverlies tijdens of na seksueel contact Wratjes of wondjes rond de penis/vagina Afscheiding uit de penis of vagina Afwijkende geur uit de penis of vagina Pijn of wondjes rond de anus Pijn of wondjes in de keel Andere klacht(en) dan bovenstaand beschreven 3. Had u beschermd seksueel contact?(Vereist)Heeft u een condoom gebruikt? Ja Ja, maar het condoom is gescheurd Nee 4. Wanneer heeft u voor het laatst onbeschermde seks gehad?(Vereist)Vul een datum in, als u dit niet weet, vul dan in wanneer dit ongeveer geweest is! Dit is belangrijk om te weten i.v.m. de incubatie tijd van sommige SOA’s DD slash MM slash JJJJ 5. Heeft u in de laatste 6 maanden seks gehad met méér dan 3 verschillende personen?(Vereist) Ja Nee 6. Met wie heeft u seks gehad?(Vereist) Man(nen) Vrouw(en) Man(nen) en Vrouw(en) Trans /non-binaire personen 7. Met wie heeft uw sekspartner seks gehad?(Vereist) Man(nen) Vrouw(en) Man(nen) en Vrouw(en) Trans /non-binaire personen Weet ik niet 8. Welke vorm van seksueel contact heeft u gehad?(Vereist)svp aankruisen wat van toepassing is, meerdere antwoorden mogelijk. Vaginaal Oraal (via de mond) Anaal (via de anus) ontvangend (passief/bottom) Anaal (via de anus) gevend (actief/top) 9. Had u in de laatste 6 maanden seks met iemand die afkomstig is uit één van deze landen/gebieden?Deze vraag wordt gesteld omdat in deze gebieden HIV (aids), hepatitis B en andere SOA's vaker voorkomen. Suriname Antillen of Aruba Marokko Afrika Turkije Zuid- en Midden-Amerika Oost-Europa Azië Welke van onderstaande opties is van toepassing?(Vereist) Nee, ik heb geen seks gehad met iemand die afkomstig is uit één van deze landen/gebieden? Eén van mijn partner(s) is geboren in één van de bovenstaande landen/gebieden Eén van mijn partner(s) is geboren én woonachtig in één van bovenstaande landen/gebieden Eén of beide ouder(s) van mijn partner is geboren in één van bovenstaande landen/gebieden Ik weet het geboorteland van mijn partner of zijn/haar ouders niet Waar bent u geboren?(Vereist) In welk land is uw moeder geboren?(Vereist) In welk land is uw vader geboren?(Vereist) 10. Bent u gevaccineerd tegen hepatitis B?(Vereist)Een volledige vaccinatie tegen hepatitis B bestaat uit drie prikken in maand 0,1 en 6 en geeft i.p. levenslange bescherming. Om dit zeker te weten moet één tot drie maanden na de laatste hepatitis B vaccinatie bloed geprikt worden. Hierbij wordt de antistof waarde bepaald (titer) Ja, ik ben volledig gevaccineerd tegen Hepatitis B. Ja, ik ben gevaccineerd tegen hepatitis B, maar niet volledig. Nee, ik ben niet gevaccineerd tegen hepatitis B. Ik weet niet of ik gevaccineerd ben tegen hepatitis B. 11. Bent u eerder op HIV getest?(Vereist) Nee, ik ben nog nooit getest op HIV Ja, ik heb HIV (Ik ben seropositief) Ja, laatste test uitslag: geen HIV. Indien getest op HIV, wanneer was dit?Datum DD slash MM slash JJJJ Is de HIV test na 3 maanden herhaald? Zo ja, wanneer was dit?Datum DD slash MM slash JJJJ 12. Voor vrouwen: Bent u (mogelijk) zwanger? Ja Nee Weet ik niet, ik wil graag een zwangerschapstest laten doen 13. Heeft u andere klachten, vragen of opmerkingen die van belang kunnen zijn?De uitslag van een SOA test is circa na één tot twee werkweken bekend.U dient zelf contact met de praktijk op te nemen voor de uitslagen van uw test(en). De kosten van een SOA test worden (mogelijk) via uw eigen risico in rekening gebracht bij uw zorgverzekering. Recaptcha------- EINDE VRAGENLIJST ------- U bent aan het einde gekomen van dit formulier en kunt deze nu verzenden.PhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.