Reisvaccinatie formulier Reisvaccinatie advies aanvraagformulier Op dit formulier kunt u aangeven waar u naar toe reist en welke vaccinaties u in het verleden gehad heeft. Vult u dit formulier zo volledig mogelijk in. Persoonlijke gegevensVoornaam(Vereist) Achternaam(Vereist) Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Geslacht(Vereist) Man Vrouw Non-binair / Zeg ik liever niet Straatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Toevoeging Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)E-mailadres(Vereist) ReisgegevensReisbestemming 1(Vereist) Vertrekdatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Verblijfsduur(Vereist) Op welke plaatsen en hoeveel aantal dagen verblijf per plaats?(Vereist)Graag per locatie de verblijfsduur noteren aub! Dit is noodzakelijk om een juist advies te geven. Indien er bijvoorbeeld malariatabletten geadviseerd worden dan kan de hoeveelheid hiervan berekend worden. Reisbestemming 2 Verblijfsduur Op welke plaatsen en hoeveel aantal dagen verblijf per plaats?Graag per locatie de verblijfsduur noteren aub! Dit is noodzakelijk om een juist advies te geven. Indien er bijvoorbeeld malariatabletten geadviseerd worden dan kan de hoeveelheid hiervan berekend worden. Route/tussenstops/overige landenVerblijfsduur tussenstops overige landenReden reis (vakantie/familie/werk)(Vereist) Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld)(Vereist) Groepsreis Individueel VaccinatiegegevensBent u (als kind) gevaccineerd volgens het rijksvaccinatieprogramma?(Vereist) Ja Nee Bent u al eens eerder gevaccineerd voor een reis?(Vereist) Ja Nee Welke vaccinaties heeft u gehad? Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.(Vereist)Heeft u problemen gehad na de vaccinatie?(Vereist) Ja Nee Opmerkingen(Vereist)Heeft u eerder malariapillen gehad? Ja Nee Welke malariatabletten heeft u gehad?(Vereist) Heeft u ooit een Dengue infectie (knokkelkoorts) doorgemaakt?(Vereist) Ja Nee Heeft u ooit een Mazelen infectie doorgemaakt?(Vereist) Ja Nee Vaccinatieboekje / Vaccinatiepaspoort(Vereist)Heeft u al een vaccinatieboekje / paspoort ? Neemt u deze dan mee om de gegevens van de nieuwe vaccinaties toe te voegen. Indien u deze niet heeft kunt u deze voor € 10,- bij ons verkrijgen. Let op: Bij de vaccinatie voor Gele Koorts is het verplicht om een vaccinatiepaspoort tijdens uw reis in uw bezit te hebben. Nee, ik wil geen vaccinatieboekje of heb er al een in mijn bezit. Ja, ik wil graag een vaccinatieboekje en betaal hiervoor € 10,-. Medische gegevensLijdt u aan (chronische) ziekten of aandoeningen?(Vereist) Ja Nee Aan welke (chronische) ziekten of aandoeningen lijdt u?(Vereist)Vink hieronder aan aan welke bij u van toepassing zijn. Hartziekten Diabetes Mellitus (suikerziekte) Longziekten Epilepsie Depressie of psychische problemen Maag/darmklachten of operaties Is uw milt verwijderd Nierziekten Psoriasis Hepatitis HIV/AIDS Anders Indien anders dan bovenstaande; Welke ziekte of aandoening?(Vereist)Bent u onder controle van een specialist?(Vereist) Ja Nee Bij welke (soort) specialist(en)?(Vereist)Gebruikt u medicijnen?(Vereist) Ja Nee Welke medicijnen gebruikt u?(Vereist)Gebruikt u de pil?(Vereist) Ja Nee Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?(Vereist) Ja Nee Geeft u borstvoeding?(Vereist) Ja Nee Heeft u allergieën?(Vereist) Ja Nee Welke allergieën heeft u?(Vereist)Bijvoorbeeld voor kip, ei, medicatie of andere stoffen?------- EINDE VRAGENLIJST -------U bent aan het einde gekomen van dit formulier en kunt deze nu verzenden. Wij nemen zo spoedig mogelijk contact met u opRecaptchaEmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd. Oeps! We konden je formulier niet vinden.