Tel.: 0299-421600 huisartsenpraktijk@mcnovawhere.nl

SOA vragenlijst

SOA test

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Is er een risico dat u een SOA heeft, of wilt u preventief een SOA onderzoek? Vult u dan onderstaande vragenlijst in.
In veel gevallen kunt u bij de praktijk een kweeksetje afhalen en zelf het onderzoek thuis afnemen.
Op basis van de antwoorden die u geeft kan de huisarts bepalen welke onderzoeken er nodig zijn. Vult u daarom de vragen zo volledig en eerlijk mogelijk in!
Uiteraard gaan wij discreet met uw gegevens om!

Persoonlijke gegevens

DD slash MM slash JJJJ
Geslacht(Vereist)

VRAGENLIJST

1. Wat is de reden dat u een SOA test wil doen?(Vereist)
svp aankruisen wat van toepassing is, meerdere antwoorden mogelijk.

2. Heeft u op dit moment een van onderstaande klachten?(Vereist)
svp aankruisen wat van toepassing is, meerdere antwoorden mogelijk.

3. Had u beschermd seksueel contact?(Vereist)
Heeft u een condoom gebruikt?

Vul een datum in, als u dit niet weet, vul dan in wanneer dit ongeveer geweest is! Dit is belangrijk om te weten i.v.m. de incubatie tijd van sommige SOA’s
DD slash MM slash JJJJ

5. Heeft u in de laatste 6 maanden seks gehad met méér dan 3 verschillende personen?(Vereist)

6. Met wie heeft u seks gehad?(Vereist)

7. Met wie heeft uw sekspartner seks gehad?(Vereist)

8. Welke vorm van seksueel contact heeft u gehad?(Vereist)
svp aankruisen wat van toepassing is, meerdere antwoorden mogelijk.

9. Had u in de laatste 6 maanden seks met iemand die afkomstig is uit één van deze landen/gebieden?
Deze vraag wordt gesteld omdat in deze gebieden HIV (aids), hepatitis B en andere SOA's vaker voorkomen.
Welke van onderstaande opties is van toepassing?(Vereist)

10. Bent u gevaccineerd tegen hepatitis B?(Vereist)
Een volledige vaccinatie tegen hepatitis B bestaat uit drie prikken in maand 0,1 en 6 en geeft i.p. levenslange bescherming. Om dit zeker te weten moet één tot drie maanden na de laatste hepatitis B vaccinatie bloed geprikt worden. Hierbij wordt de antistof waarde bepaald (titer)

11. Bent u eerder op HIV getest?(Vereist)
Datum
DD slash MM slash JJJJ
Datum
DD slash MM slash JJJJ

12. Voor vrouwen: Bent u (mogelijk) zwanger?

Na ontvangst van dit formulier zal er bekeken worden welke test er voor u nodig is. Neemt u aub de volgende werkdag contact op met de praktijk om te horen wat voor u het advies wordt.
De uitslag van een SOA test is circa na één tot twee werkweken bekend.
U dient zelf contact met de praktijk op te nemen voor de uitslagen van uw test(en).
De kosten van een SOA test worden (mogelijk) via uw eigen risico in rekening gebracht bij uw zorgverzekering.

------- EINDE VRAGENLIJST -------

U bent aan het einde gekomen van dit formulier en kunt deze nu verzenden.